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誘導患者住院、進銷存混亂、串換醫保項目……8月8日，武漢市醫保局通報我市第一批打擊欺詐騙保典型案例。據悉，相關部門已依法依規對涉案機構、人員進行處理。 “醫保基金是群眾的治病錢、救命錢，打擊欺詐騙保是當前醫保工作的頭等大事，絕不讓醫保基金成為新的‘唐僧肉’。”武漢市醫保局相關負責人介紹，按照國家醫保局和省政府、市政府統一部署，從4月份起，新成立的醫療保障局在全市組織開展持續9個月的打擊欺詐騙取醫保基金專項治理。截至到目前，共對2628家定點醫療機構和3660家定點藥店開展現場檢查，現場檢查基本實現全覆蓋。硚口、漢陽、武昌、青山、東西湖、黃陂區和東湖開發區已實現對轄區定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。在現場檢查的基礎上，組織對全市所有二級及以下醫療機構2018年9月至2019年3月的30萬份醫保病歷進行全審核。同時，通過智能審核系統對醫療機構上傳病歷進行篩查，委托第三方機構開展日常稽核。對發現的問題依法依規及時進行處理，上半年共暫停醫保結算61家，終止醫保協議11家，追回醫保基金6277萬元。 “下一步，我市將深入開展打擊欺詐騙保專項治理行動”，堅持強監管、重懲處、嚴震懾，切實提升打擊欺詐騙保專項治理效果，堅決維護參保人的切身利益。武漢市醫保局相關負責人表示，一是健全工作機制。充分發揮聯席會議作用，完善部門聯動、市區聯動工作機制和“一案多查”機制，強化綜合監管協調和督查督辦，形成打擊合力。二是加大檢查力度。組織各區開展交叉檢查。采取政府購買服務方式，積極引入第三方力量，組建專家團隊，加強監管執法力量。按照不低于10%的比例對定點醫藥機構進行抽查，對住院人次、次均費用、檢查費用增長高于平均水平的醫療機構進行重點檢查。三是加大案件查處力度。完善舉報線索登記、轉辦、查核、處理流程，細化舉報獎勵標準和審批發放程序。做好重大案件查處工作，發現問題查處率達到100%。建立與社會征信系統相銜接的醫療保障“黑名單”制度。 武漢市第一批打擊欺詐騙保典型案例 1、武漢江夏華山醫院誘導患者住院、進銷存混亂、串換醫保項目結算案。 2019年2月，根據國家醫保局打擊欺詐騙保“回頭看”轉辦線索，江夏區醫保部門對江夏華山醫院涉嫌醫保違規問題進行調查核實，發現該院2017年以來存在誘導參保人住院、降標入院、掛床住院、進銷存混亂、過度用藥、串換醫保項目結算等問題，江夏區醫保經辦機構依據醫保服務協議，對該醫院作出拒付和扣減2017年7月以來醫保費用4225124.12元，終止醫保服務協議的處理。目前，江夏區醫保局已將該醫院違規問題通報區衛健部門進一步處理，有關涉嫌社會保險欺詐犯罪線索移交轄區公安機關偵辦。 2、武漢市新洲區紅十字會醫院不合理住院、不合理診療、串換收費、藥品進銷存不符等違規問題案。 2019年5月，根據群眾舉報，市醫保部門對新洲區紅十字會醫院進行專項核查，發現該醫院存在不合理住院、不合理檢查、不合理診療、不合理用藥、碎石治療不合常規、口腔門診串換收費、藥品進銷存不符等違規問題。根據相關核查情況，新洲區醫保經辦機構依據醫保服務協議，對該醫院追繳違規費用，并按2倍扣減該醫院醫保費用共計1944618.18元。目前，新洲區醫保局已將該醫院違規問題通報區衛健部門進一步處理，有關涉嫌社會保險欺詐犯罪線索移交轄區公安機關偵辦。 3、武漢市江岸區花橋第一社區衛生服務中心降低入院標準收治病人案。 2019年5月，市醫保部門對江岸區花橋第一社區衛生服務中心進行突擊檢查，發現該院存在住院患者不在院、降低入院標準收治病人等違規問題。江岸區醫保局對該服務中心負責人進行約談，責令限期整改，將該中心違規問題通報區衛健部門進一步處理。江岸醫保經辦機構依據醫保服務協議，拒付該中心違規費用2865.46元。 4、武漢市安馨大藥房有限公司不配合醫保經辦機構開展監督檢查案。 2019年4月，洪山區醫保經辦機構在武漢市安馨大藥房有限公司檢查時，發現該藥店涉嫌違規售賣非醫保用品。在后續調查中，該公司負責人趙某拒絕配合在稽核筆錄上簽字，并當場打傷醫保經辦機構工作人員佘某。洪山區公安機關依法對趙某作出了行政拘留10日，并處罰金300元的處罰。洪山醫保經辦機構依據醫保服務協議，終止該公司醫保服務協議。 5、武漢愛爾康大藥房有限公司丁字橋分店、瑞安街分店銷售非醫保用品及串換藥品案。 2019年4月，根據省醫保局轉辦線索，市醫保部門對武漢愛爾康大藥房有限公司開展了專項審計核查，發現該公司丁字橋、瑞安街兩家分店存在使用職工醫保個人賬戶售賣無保健品批號、非醫保范圍食品、串換醫保藥品結算等違規問題。武昌醫保經辦機構依據醫保服務協議，對該公司兩家分店作出追繳醫保違規費用和按2倍扣減醫保費用共計7931.4元，并終止醫保服務協議的處理。 6、湖北同濟堂藥房有限公司朱家山藥店、武漢好藥師康寧大藥房有限公司串換收費項目案。 2019年5月，武漢經開區醫保經辦機構在現場檢查過程中，發現湖北同濟堂藥房有限公司朱家山藥店、武漢好藥師康寧大藥房有限公司將云南良方消結安膠囊等新購藥品，在未進行目錄對應的情況下，串換成目錄內藥品申報醫保結算的違規問題。武漢經開區醫保經辦機構依據醫保服務協議，追繳相關醫保違規費用，并作出暫停醫保結算資格3個月處理。 7、門診重癥醫師趙某冒名私開重癥藥品案。 2019年5月，根據舉報線索，市醫保部門調查發現武漢某醫院門診重癥醫師趙某，私自留用患者醫保腫瘤重癥就醫憑證，私自開處方套取重癥藥品等違規問題。轄區醫保經辦機構依據醫保服務協議，追繳該醫院醫保違規費用5122.44元，并按違規費用5倍予以扣減25612.2元，終止趙某醫保服務資格。目前，區醫保局已將該醫院違規問題通報區衛健部門進一步處理，有關趙某涉嫌社會保險欺詐犯罪線索移交轄區公安機關偵辦。 8、患者王某冒用他人醫保身份住院案。 2019年6月，根據舉報線索，市醫保部門調查發現王某（居民醫保參保人）冒用他人職工醫保身份，在湖北省某醫院進行手術治療。目前，王某已主動退繳全部醫保費用。市醫保部門依據相關規定，暫停王某及相關人員醫保直接結算資格。市醫保中心依據醫保服務協議，對該醫院作出追繳醫保違規費用10869.15元，并按2倍追加扣減醫保費用21738.3元的處理。 |
